ご契約者情報入力

(1)お申込み内容(表示金額は全て税込)

※毎月の利用明細は、月末締め翌月10日までに発行いたします。
※毎月の利用明細は、ご契約のメールアドレスにPDF形式ファイルにてお送りいたします。

・お申し込みから2年以内は、端末はレンタルとなります。お申込みから2年経過後に端末を譲渡いたします。
・お申し込みから2年以内に解約される場合は、端末を返却いただく必要がございます。
・お申込みはおひとり様1台までとなり、重複したお申込みは承れません。
・契約解除(解約後)は1年間再申込ができません。予めご了承ください。
・2年間無課金の場合、自動的に利用停止及び契約解除となり、以降はご利用できなくなる可能性があります。
・解約及び契約解除の際は、ご利用いただいた端末を元払い（お客様のご負担）でご返送ください。
・ACアダプター・海外変換プラグはお客様でご用意ください。
・都合により、仕様等は予告なく変更になる場合がございます。

(2)ご契約者様情報入力

※お申し込み内容と決済用クレジットカードの名義が一致しない場合は、お申し込みをキャンセルとさせていただきますのでご注意ください。

氏名（漢字）入力必須

※外国籍の方
ミドルネームがある場合は「姓」「名」の間に「空白（スペース）」を入れてご記入ください。
例）鈴木 5G 一郎

フリガナ入力必須

郵便番号入力必須

※ ハイフン（-）なしでご入力ください。

都道府県入力必須

市区町村　町名番地入力必須

建物名・部屋番号など

電話番号入力必須

※ 日中ご連絡のつきやすい電話番号をご入力ください。
※ ハイフン（-）なしでご入力ください。

生年月日(西暦)入力必須

Email入力必須

※ お支払い情報ご登録に関するお手続き案内メールをお送りいたします。
メールの指定受信や拒否設定を行っている方は「@glocalnet.jp」からのメール受信許可設定を行なって下さい。

(3)オプション入力

店舗コード(販売店様専用)

クーポンコード

キャンペーン等で特定のコードが発行されている場合のみご入力ください